menu_open menu_close project external arrow_right arrow_up mail course home login sitemap topics about arrow1

地域後見推進プロジェクト

共同研究
東京大学教育学研究科生涯学習論研究室+地域後見推進センター

受講申込フォ-ム

 

令和元年度市民後見人養成講座の受講のお申込みは、下記フォームより承っております。
各項目をご入力のうえ、最下部の「受講申込」ボタンをクリックしてください。

※フォームの中の「実習の選択」の項目について分からないときは、講座の受講に関するQ&AのQ1をご覧ください。
※フォームにご入力いただきました内容につきましては、プライバシーポリシーに基づき厳正に管理いたします。
 

令和元年度 市民後見人養成講座 受講申込フォーム

旧字体を含め正確に記入してください

氏名に旧字体は含まれません氏名に旧字体が含まれます

氏名に旧字体が含まれる場合は、何文字目が旧字体かご記入ください
文字目

(半角数字)
(複数選択可)

地域で後見人として活動するため判断能力に不安がある高齢な親族の後見人になるため精神に障がいがある親族の後見人になるため仕事上、成年後見制度について把握しておく必要があるため自己啓発や自分の将来のことを考えて、成年後見制度の知識を得るため市民後見活動を応援・支援するため後見以外の社会活動を行うため上記以外の動機

以下の3つのテーマについて、合計200文字以上で具体的に記述してください。未記入の場合、原則として受講審査の対象にはなりません。

  1. 当講座を受講する動機は何ですか?
  2. 当講座で学びたいことは何ですか?
  3. 当講座修了後、どのような活動を行っていきたいですか?
0

-

例:文京区

例:本郷7-3-1 ビレッジ本郷901号

-
-

-
-

-
-

1 中学校卒業2 高等学校卒業(大卒以上を含む)3 高等学校卒業に相当する資格

就業中無職

農業・漁業・林業建設業製造業電気・ガス運輸業卸売・小売業飲食業金融業(銀行・信金・信託)保険・証券業(生保・損保・証券)医療(病院・診療所)介護・福祉不動産業情報通信業サービス業葬祭業学校公務その他の職業これまでに就労経験はない

医師薬剤師看護師ケアマネジャーヘルパー理学療法士作業療法士介護福祉士社会福祉士精神保健福祉士臨床心理士弁護士司法書士行政書士税理士社会保険労務士ファイナンシャルプランナー上記の資格は保有していない

現在受任している過去に受任したことがある受任したことがない

当講座修了生からの紹介当講座修了生ではない知人からの紹介当プロジェクト(地域後見推進プロジェクト)のホームページ東大(市民後見研究実証プロジェクト)のホームページニュースサイト(Yahooニュース等)ソーシャルメディア(Facebook、Twitter等)検索サイト(Google、Yahoo等)での検索朝日新聞読売新聞その他の新聞雑誌等の情報誌上記にあてはまるものはない

2-a. 施設体験実習2-b. 選択課題2つの選択科目のうち、実施したい科目を選んでください。
  1. 講座の受講をキャンセルされる場合は、講座が開講する前(2019年10月25日17時)までに、当講座事務局までご連絡ください。講座の開講後は、受講料の返金はできませんので、ご了承ください。
  2. 受講生からご提供された個人情報は、地域後見推進プロジェクトが定めるプライバシーポリシーに基づき、当プロジェクトで厳正に取り扱います。
  3. 施設体験実習(介護施設等への訪問)につきましては、以下のようにさせていただきます。
    • 受講生には、当講座事務局によって指定された施設で実習を受けていただきます。
    • 実習は原則として、実習先施設の営業日である平日の日中の時間帯に行っていただきます。(実習時間は5時間)
    • 実習先施設への交通費や昼食代等は自己負担となります。
  4. 講座を受講することで知り得た第三者の個人情報について、その内容を他人に知らせたり、または不当な目的に利用したりしないようにしてください。
上記の内容に同意します

 
※必要項目に入力した後、最後に「受講申込」ボタンをクリックしてください。
※お申し込みを受け付けますと、ご登録いただいたメールアドレスに受付確認のメールが自動送信されます。